참고 자료 : 대한상부위장관 헬리코박터학회 헬리코박터 제균치료의 실제 목차 1. 헬리코박터균 치료 적응증 (헬리코박터균 환자 중 어떠한 상황에서 치료를 할 것인가?) 2. 헬리코박터균 제균 처방의 실제 3. 제균 치료 처방약 식전/식후 복용에 차이가 있나요? 4. 7일 또는 14일 복용? 어느 것이 효과적인가요? 5. 제균 치료의 부작용에 대한 이해 6. 환자의 복약 순응도 및 제균율 향상 1. 헬리코박터균 치료 적응증 (헬리코박터균 환자 중 어떠한 상황에서 치료를 할 것인가?) 2018년 보험 기준 적용 확대로 인하여 모든 헬리코박터균 환자에서 제균 치료를 시행할 수 있게 되었다. 그전까지는 우리나라에서 소화성 궤양, 조기 위암, 위 점막연관림프조직림프종(MALToma) 환자에게만 헬리코박터균 제균 치료를 허용하였으나, 2018년을 기준으로 사실상 모든 환자에게 제균 치료를 허용하였다.
 위의 표를 보면 소화성 궤양 환자 (궤양 반흔 포함), 위 점막연관 림프조직 림프종, 조기 위암 환자에서 내시경 절제술 후, 만성 특발성 혈소판 감소성 자반증 환자에서는 건강 보험이 적용되어 저렴한 가격에 제균 치료를 시행할 수 있다. 주목할만한 점은 맨 아래 '기타 진료 상 제균치료가 필요하다 판단되며 환자가 이에 동의할 경우' 대목이다. 이러한 대목을 통해 사실상 제균 치료를 원하는 모든 환자는 해당 치료를 받을 수 있게 되었다. 하지만 모든 약 값은 환자 전액 본인 부담이다. 건강 보험 적용 없이 환자가 돈을 다 낼 거면 이게 무슨 소용이 있냐고 반문할 수도 있지만 2018년 전까지는 상기 건강 보험이 적용되는 기준에 부합하지 않으면 돈을 내고 치료를 받고 싶어도 치료를 받지 못하는 상황이었다는 걸 감안하면 괄목할만한 변화이다. 각 항목마다 근거의 차이는 있지만 모든 H. pylori 환자들은 제균 치료를 받는 것이 타당하다고 생각한다. 이 중 소화성 궤양 환자, 위 점막 림프종 환자, 조기 위암 환자에서 내시경 절제술 후, 만성 특발성 혈소판 감소성 자반증 환자에서는 급여가 되어 저렴하게 치료할 수 있고 그 외의 모든 경우에는 환자가 전액을 부담하여 제균 치료를 하는 것이 가장 좋은 방법이라고 생각한다. 특히 만성 위염이 있거나, 위축성 위염, 장상피 화생, 위암의 가족력이 있는 경우에는 더더욱 제균 치료가 중요하다고 할 수 있겠다.
해리슨 교과서에서는 기능성 소화불량에서 헬리코박터균 양성으로 나올 시 제균 치료를 시도해볼 수 있다고 한다. 2. 헬리코박터균 제균 처방의 실제
우리나라에서 사용 가능한 bismuth 제제는 데놀 정이다. 데놀 정의 성분 정보를 보면 Tripotassium Bismuth Dicitrate(비스무트시트르산염칼륨) 300 mg으로 되어 있다. 제균 요법의 가이드라인을 보면 bismuth 120 mg을 사용하라고 되어있다. 이걸 어떻게 하지? 데놀 정 (Tripotassium Bismuth Dicitrate 300 mg) = Bismuth 120 mg이다. 즉, bismuth 120mg 하루 4회 처방은 데놀 정 1T 하루 4회로 처방하면 된다. 1) 제균 요법의 선택에 대한 일반적 권고 표준 삼제요법이 1차 치료로 가장 기본적인 요법이며 클라리스로마이신 내성률의 증가와 더불어 제균율이 감소(70~80%)하고 있다. 비스무스 사제 요법은 표준 삼제요법이 실패했을 때 2차 치료로, 표준 삼제요법의 항생제 내성이 의심될 때 1차 치료로 가장 효과적인 방법이다. 순차, 동시, 하이브리드 치료는 1차 치료의 대안으로 연구 제시되고 있으나 월등한 효과는 증명이 되지 않았다. 2) 현재의 건강 보험 기준 및 의학적 기준에 근거한 권장 사항 1차 치료로 표준 삼제요법이 가장 많이 쓰이며, 비스무스 사제 요법, 클라리스로마이신 기반 요법(순차, 동시, 하이브리드 치료)가 가능하다. 2차 치료는 클라리스로마이신 기반 요법 실패 시 비스무스 사제 요법이 가능하다. 1차 치료로 비스무스 사제 요법을 실시하여 실패한 경우 클라리스로마이신 기반 요법(표준 삼제, 순차, 동시, 하이브리드 중 1개)의 사용이 가능하다. 3차 치료는 levofloxacin 또는 ribabutin 기반 요법이 가능하다.
표준 삼제요법은 최근 10년간 clarithromycin의 내성률의 증가와 함께 그 제균율이 감소(70-80%)하고 있으나 현재까지 본 요법보다 월등한 요법이 개발되지 않은 상태이다. Clarithromycin의 내성이 높은 지역에서는 일차 치료로서 삼제요법 대신 사제 요법을 고려해볼 수 있다. 단순 국내 적용은 어렵지만, 참고로 유럽 가이드라인에서는 15% 이상의 내성이 있는 지역에서는 항생제 감수성 검사를 시행하지 않을 경우 clarithromycin 기반의 표준 삼제요법은 사용하지 말도록 권고하고 있다. 전국 내성률 : 서울 14.8% (2010년) 경기 37.3% (2009-2013년) 강원 12.5% (2008년) 부산 26.3% (2008년) 전라도 24.6% (2011-2012년) 3) 3차 제균요법 1차와 2차 제균 치료에 실패한 경우 가능하면 균 배양 및 항생제 감수성 검사 또는 genotype resistance의 molecular determination를 시행하고 그 결과에 따른 맞춤 치료가 권장되나 현실적으로 균 배양 및 감수성 검사가 어려운 경우에는 경험에 의거한 실증적인 3차 치료를 선택할 수 있다. 위 점막 조직을 이용하여 clarithromycin 내성 여부와 관련성이 많이 알려진 A2142G, A2143G 돌연변이 여부를 중합효소연쇄반응(PCR)을 이용해서 측정하여 (Seeplex ClaR H. pylori PCR kit (Seegene Inc)) clarithromycin 내성 여부를 확인하고, 이에 따라 맞춤형 치료를 할 수 있다.
3. 제균 치료 처방약 식전/식후 복용에 차이가 있나요? 양성자 펌프 억제제의 경우 식전 복용이 위산분비억제 효과가 좋은 것으로 알려져 있고, 항생제는 식사 여부와 무관하게, 일정 시간 간격으로 복용하는 것이 좋으나, 오심, 구토 등이 심한 경우 식후 복용을 권장하고 있다. 헬리코박터 제균에서 양성자 펌프 억제제의 작용기전 및 역할은 아직도 정확하게 밝혀져 있지 않으나, 강력한 위산분비억제효과가 헬리코박터의 정균 작용(bacteriostatic action)을 함으로써 항생제의 제균 효과를 도와주는 것으로 생각된다. 식전 복용 시 제균 효과가 좋았다는 연구와 식전/후와 상관없이 약을 규칙적으로 복용하는 것이 중요하다는 연구 결과들이 혼재하여 있는 양상으로, 모든 약들을 가급적 식전에 함께 복용하도록 하는 것이 좋겠으며, 식전 복용이 어려울 경우 반드시 잊지 않고 규칙적으로 복용하도록 지도하는 것이 좋겠다. 4. 7일 또는 14일 복용? 어느 것이 효과적인가요? 대략적으로 7일 복용보다, 14일 복용이 제균 효과가 높은 편이나, 다양한 연구결과들이 보고되고 있어 국내 가이드라인에서는 7-14일로 권고하고 있다. 참고로, 최근 개정된 유럽 가이드라인에서는 비스무스 사제 요법이나 동시 치료 (비-비스무스 사제 요법)의 경우 최소 10일-14일, clarithromycin 기반의 표준 삼제요법의 경우 14일 복용을 권고하고 있다.
5. 제균 치료의 부작용에 대한 이해 · 일반적으로 제균 치료에는 여러 가지 종류의 약들을 병합 사용하고, 일부 부작용은 여러 약이 동시에 유발할 수 있으므로 원인 약제를 찾기가 쉽지 않다. · 약제마다 특수한 부작용, 에를 들어 설사, 금속성 맛, 알레르기 반응, 흑색변 등이 있으며, 소수의 환자들은 치료를 중도에 포기하는 경우가 있다. 가장 흔히 나타나는 위장 관련 증상은 증상이 심하지 않다면 위장관계 작용 약제를 같이 투여하며 복용을 지속할 수 있다. 하지만 심한 부작용이 발생할 경우 약제 중단을 고려해야 한다. · 피부 부작용도 모든 약제에서 나타날 수 있으며, 가려움증, 피부 발진, 피부 변색, Stevens-Johnson 증후군 등 다양하게 나타난다. 국소적인 피부 발진과 가려움증이 있다면 증상 완화를 위해 항히스타민제를 사용할 수 있다. 그러나 심한 피부 부작용의 경우 또한 약제를 즉시 중단해야 한다.
페니실린 알레르기 : 첫 치료로 비스무스 사제 요법 제균치료를 우선 고려한다. 1차 치료 표준 삼제요법 제균 치료 중 항생제의 여러 부작용으로 복용 중 중단했을 경우는 투여했던 기간을 고려하여 우선 제균 여부를 확인하는 것이 좋다. 또한, 제균 체료를 다시 시행한다면 2차 치료 비스무스 사제 요법으로 시행할 경우 항생제가 중복되지 않으며 부작용도 일부 다르므로 큰 문제없이 투약을 지속할 수 있다. 6. 환자의 복약 순응도 및 제균율 향상 · 우선 가장 중요한 것은 복약의 중요성을 확인시키는 것이다. 제균 치료가 헬리코박터 균을 박멸하고 위궤양의 치료와 재발 방지 및 위암을 예방하는 데 있어 중요한 치료 중 하나임을 교육한다. · 복용 방법에 있어서는 주로 식후 30분으로 처방하는 이유는 효과적인 약의 효능을 위해서이지만 식사에 따라 잊지 않고 꾸준히 약을 먹는 것도 중요함을 설명하는 것이 복약 순응도 향상에 도움이 된다. 특히 PPI이 복용 시간은 일반적으로 식전에 복용하는 것이 권유되지만 환자의 복약 순응도를 높이기 위해서는 식후에 복용할 수 있다. · Amoxicillin, clarithromycin 등 항생제는 식사와 관계없이 일정 시간 간격으로 복용해야 약물의 혈중 농도가 일정하게 유지되어 적절한 항균 효과를 얻을 수 있다. 혈중 농도 유지를 위해 1일 2회 일정 시간 (12시간)마다 복용하는 것이 좋지만, 복용 순응도가 떨어지거나 오심, 구토, 설사, 소화불량, 복통 등의 위장 관련 증상이 심할 경우 아침 및 저녁 식후 복용 또는 식사와 함께 복용하는 것도 관련 부작용을 일부 줄일 수 있다. · Penicillin(Amoxicillin) 계 항생제는 경구 피임제의 효과를 떨어뜨려 피임에 실패할 수 있으므로 임신 가능성 있는 여자 환자에게는 설명하는 것이 좋다. · 항생제에 대한 과민반응은 반드시 처방하기 전 확인하는 것이 필요하며, 만약 있다면 주의 깊게 처방을 해야 한다. · 제균 치료 시 음주나 흡연은 피하는 생활 습관 교정이 필요하다. · 여러 프로바이오틱스 제제 및 균주를 대상으로 제균 치료에 미치는 영향에 대해 여러 연구들이 진행되었으며 일부 프로바이오틱스를 치료 요법에 보조적으로 추가할 경우 제균율을 높이며 부작용을 줄인다는 연구 결과들이 보고되기도 하였다. 이에 대해 향후 추가적인 연구가 필요한 실정이다. · 그 외 위점막보호제인 rebamipide의 병용 치료가 제균율을 증가시키는 데 효과적일 수 있다는 메타분석 연구가 보고되기도 하였다. |
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