구강점막손상 간호진단 - gugangjeommagsonsang ganhojindan

2. 간호진단

3. 목표
1) 단기 목표
2) 장기 목표

4. 계획

5. 이론적 근거

6. 중재

7. 평가
1) 단기 목표
2) 장기 목표

주관적 자료
(1) “입안이 너무 아파요. 따갑고 막. ”
(2) “뭘 먹지도 못하겠어요…”
(3) “항암하기 전에는 입이 안 이랬는데. ”

객관적 자료
(1) Ovarian cancer로 항암화학요법(11/02~) 중임.
(2) 자주 입안 통증 호소함.
(3) 구강 점막에 염증성 궤양 2개(오른쪽, 왼쪽 볼쪽 점막에 1개씩 각 0.2㎝, 0.4㎝크기 원모양) 있으며 주변에 불그스름한 홍반 관찰됨. (11/11)
(4) 경구개 1군데에 1×0.5㎝ 크기로 구강 점막이 벗겨짐. 벗겨진 부위 주변 색깔이 창백함. (11/11)
(5) 입술이 말라 있고 각질 관찰되며, 구강 내 전체가 건조함. (11/11)

2. 간호진단
#. 항암요법의 부작용과 관련된 구강점막손상(Impaired Oral Mucous Membrane)

간호계획, 간호수행, 이론적근거까지 자세하고 꼼꼼하게 정리되어 있습니다.

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․외적☞ 이동방식, 인적요인(예: 병원직원, 직원배치방식, 인지․정서․정신운동 요인), 물리적 요인(예: 지역․건물․장비의 설계, 구조 및 배치), 영양제(예: 비타민, 식품류), 생물학적 요인(예: 지역사회의 예방접종율, 미생물), 화학적 요인(예:오염물질, 독성물질, 약물, 알코올, 카페인, 니코틴, 방부제, 화장품, 염료)

․내적☞ 심리적 요인(정서 변화), 영양실조, 비정상적인 혈액소견( 예: 백혈구 증가, 백혈구 감소, 응고인자의 변화, 혈소판 감소, 겸상백혈구, 지중해 빈혈, 헤모글로빈 감소), 면역-자가면역 장애, 생화학저 혹은 조절기능 장애(예: 감각기능장애), 통합기능 장애, 조직의 저산소증, 발달연령(생리적, 사회심리적), 신체적 요인(예: 피부손상, 운동장애)

수술중 체위관련손상 위험성 Risk for perioperative-positioning injury

-정의 : 수술 전․중․후의 전 상황에서 체위와 관련하여 손상 받을 위험이 있는 상태

-위험요인 : 지남력 장애, 부종, 쇠약, 부동, 근육 약화, 비만, 마취로 인한 감각지각장애

낙상 위험성 Risk for falls (2000)

-정의 : 신체손상을 유발할 수있는 낙상의 위험이 있는 상태

-위험요인

․성인→ 낙상의 과거력, 휠체어 사용, 고령(65세 이상, 여성), 독거, 하지 의족, 보조기구 사용(예: 보행기, 지팡이), 하지의 근력 감소, 식후 혈당 변화, 발문제, 운동장애 균형장애, 보행의 어려움, 고유감각 결손(예: 편측성 지작장애), 신경병변

․생리적 → 질병의 급성기, 수술 후 상태, 지력장애, 청력장애, 관절염, 체위선 저혈압, 불면, 목의 회전 혹은 진전시 실신, 빈혈, 혈관질환, 신생물(피로/운동제한), 긴박뇨나 요실금, 설사

․인지적 →정신상태 약화(예:혼동, 섬망, 치매, 현실검증능력 손상)

․투약→항고혈압제, ACE억제제, 이뇨제, 삼환계 항우울제, 알코올 , 항불안제, 최면제, 수면제 또는 진정제

․환경→억제대 사용, 기후상태(예: 축축한 마루, 빙판), 고정되지 않은 깔개, 어수선한 환경, 익숙치 않은 어두운 환경, 미끄럼 방지 처리가 되지 않은 욕실이나 샤워장

․아동→ 2세 미만의 연령, 1세 미만의 남아, 계단에 통로가 없음, 창문 보호망이 없음, 창문 가까이에 놓인 침대, 침대에 있는 동안 또는 테이블이나 소파에서 이동시 영아에게 주의집중하지 않음, 부모의 감시소흘

외상 위험성 Risk for trauma

-정의 : 우발적으로 조직손상(예: 상처, 화상, 골절)을 입을 위험이 있는 상태

-위험요인 (외적요인)

범죄위험이 높은 이웃, 난로의 앞쪽을 향해 있는 주전자의 손잡이, 덮개를 씌우지 않은 칼, 침상안정을 하는 대상자에게 부적절한 호출벨 장치, 가연성 혹은 부식성 물질의 부적절한 보관(예: 성냥, 기름걸레, 잿물), 인화성이 높은 아동의 장난감이나 의복, 폐쇄된 통로, 높은 침상, 천장에 매달려 있는 커다란 장식, 안전벨트를 사용하지 않거나 잘못 사용함, 태양․영 램프․방사선에의 과다노출, 과부하된 전기콘센트, 과부화된 휴즈함, 차도 근처에서 놀거나 일함(예: 자동차 도로, 골목길, 철도), 폭발물이나 화약을 가지고 놈, 안전장치가 풀린 채 보관된 총이나 탄약, 빠르게 움직이는 기계, 산업용 벨트, 도르레에의 접촉 물건이 흐트러져 있거나 액체가 엎질러진 바닥이나 층계, 결함이 있는 기계, 지나치게 뜨거운 목욕물, 손잡이나 미끄럼 방지 장치가 없는 욕실, 성냥․양초․담배․끝이 날카로운 장난감을 가지고 노는 어린이, 출구가 없는 옥상에서 노는 어린이, 가스버너나 오븐의 점화 지연, 자동차의 앞좌석에 타고 있는 어린이, 한냉과의 접촉, 난로에 쌓인 윤활유 찌꺼기, 기계장치가 불안정한 자동차의 운전, 알코올성 음료나 약물섭취 후의 운전, 과속운전, 불이 켜있지 않은 방에 들어감, 화학물질이나 휘발유를 사용하는 실험, 위험한 기계류에의 노출, 결함이 있는 전기 플러그, 낡은 전선, 산이나 염기와의 접촉, 층계난간이 견고하지 못하거나 없음, 불안정한 사다리나 의자의 사용, 금이 간 접시나 유리잔 사용 불꽃 주변에서 플라스틱 앞치마를 입고 있거나 옷자락을 날림, 안전장치가 미비한 화로나 난로, 고정되지 않은 전선, 어린이가 있는 가정의 안전하지 못한 창문 보호망, 올이 성긴 침구류 위에서 미끄러지거나 억제대내에서 버둥거림, 얇거나 낡은 냄비집게나 장갑의 사용, 오토바이를 탄 사람 혹은 함께 탄 어린이가 헬멧을 사용하지 않거나 잘못 사용함, 연소성 가스누출의 가능성, 길이나 교차로 상태가 안전하지 않음, 미끄러운 바닥(예: 젖었거나 왁스칠한), 침대 혹은 산소 근처에서의 흡연, 눈이 쌓이거나 얼어있는 층계․보도, 고정되어 있지 않은 깔개, 필요한 시각보조물을 사용하지 않고 운전함, 안전교육 부족, 안전장비 구입이나 수리에 필요한 재정부족, 외상의 과거력, 안전대책 미비

피부손상 Impaired skin integrity

-정의 : 표피나 진피가 변화된 상태

-대상자 특성 : 신체구조 파괴, 진피 손상, 표피 손상, 무감각, 피부색 변화, 발적, 통증, 백혈구 감소, 소양증

-관련요인

․외인성→ 고체온 혹은 저체온, 화학물질(예: 유해물질). 배설물과 분비물, 높은 습도, 장기간의 피부자극(예: 응전력, 압력, 마찰, 억제), 신체적 부동, 연령(영유아, 노인), 습한 상태, 투약(예: 스테로이드제제), 처치(예: 금식, 방사선요법, 수술)

․내인성→ 대사변화(예: 당뇨병, 간염, 신부전, 암, 갑상선기능저하증), 뼈 돌출부, 면역결핍, 발달 요인, 감각 변화, 영양상태의 변화(예 : 비만, 쇠약), 색소침착의 변화, 혈액순환의 변화, 피부긴장도의 변화, 체액상태의 변화(예: 부종)

피부손상 위험성 Risk for impaired skin integrity

-정의 : 피부가 비정상적으로 변화될 위험이 있는 상태

-위험요인

․외인성→ 처치(예: 금식, 방사선요법, 수술), 신체적 부동, 장기간의 피부자극(예 : 응전력, 압력, 마찰, 억제), 저체온 혹은 고체온, 높은 습도, 화학물질(예 : 유해물질), 배설물과 분비물, 습한 상태, 연령(영유아, 노인), 투약(예:스테로이드제제)

․내인성→뼈 동출부, 면역 요인, 발달 요인, 감각변화, 색소침착의 변화, 대사 변화(예: 당뇨병, 간염, 신부전, 암, 갑상선기능저하증), 혈액순환 변화, 피부긴장도 변화, 영양상태의 변화(예: 비만, 쇠약), 심리적 요인(예: 스트레스, 우울)

조직손상 Impaired tissue integrity

-정의 : 점막, 각막 혹은 피하조직이 손상된 상태

-대상자 특성 : 조직(예: 점막, 각막, 피하)의 손상이나 파괴

-관련요인

물리적 자극(예: 압력, 응전력, 마찰), 방사선(예: 방사선요법), 영양 부족이나 과다, 온도(고온이나 저온), 지식부족, 화학적 자극(예: 배설물, 분비물, 약물), 운동장애, 혈액순환의 변화, 체액 부족이나 과다, 대사율 변화, 인지장애, 정서장애

치아상태 불량 Impaired dentition

질식 위험성 Risk for suffocation

-정의 : 사고로 인해 질식이 발생할 위험이 있는 상태

-위험 요인

․외적요인→밀폐된 차고에서의 엔진 가동, 환기가 잘되지 않는 난로의 사용, 침대에서의 흡연, 어린이가 플라스틱 주머니를 가지고 놀거나 입 혹은 코 속에 작은 물건을 삽입함, 영아를 침대에 눕힌 채 우유병을 물림, 영아 침요 위의 베개, 음식을 입안에 가득 넣고 먹음, 문을 제거하지 않고 폐기한 냉장고나 냉동고, 욕조나 수영장에 혼자 잠겨진 어린이, 집안의 가스 누출, 낮게 매놓은 빨래줄, 영아의 머리 주변에 놓인 인공젖꼭지

․내적요인→후각 감퇴, 운동기능 감퇴, 인지 또는 정서 장애, 질병이나 손상 과정, 안전교육 부족, 안전대책 미비

기도흡인 위험성 Risk for aspiration

-정의 : 위장 분비물, 구강인두 분비물, 고형물질이나 액체성분이 기관이나 기관지 내로 넘어갈 위험이 있는 상태

-위험요인 : 위내압 상승, 위관영양, 상체를 올리지 못하는 자세, 의식수준 저하, 기관절개술 EH는 기관내삽관, 투약, 턱의 보철장치, 위내 잔여물 증가, 식도괄약근 기능 저하, 연하곤란, 위장관 튜브 삽입, 안면․구강․경부 수술 혹은 외삭, 기침과 구개반사 저하, 위장운동 감소, 위 배출시간 지연

기도개방유지불능 Ineffective airway clearance

-정의 : 호흡기 분비물이나 폐쇄요인을 제거하지 못하여 기도의 개방성을 유지하기 어려운 상태

-대상자 특성 : 호흡곤란, 호흡음 감소, 기좌호흡, 객담, 청색증, 목소리가 안 나옴, 불안정, 호흡수와 리듬의 변화, 눈이 커짐, 기침을 못하거나 비효과적인 기침, 비정상적인 호흡음(나음, 악설음, 수포음, 천명음)

-관련요인

․환경적→흡연, 간접흡연

․생리적→신경근 장애, 기관지벽의 과도증식, 만성 폐쇄성 폐질환, 감염, 천식, 알레르기

․기도폐쇄→기도경련, 분비물 정체, 과다한 객담, 인공 기도관 삽입, 기도내 이물질, 기관지 분비물, 폐포삼출물

말초신경혈관기능장애 위험성 Risk for peripheral neurovascular dysfunction

-정의 : 사지의 순환, 감각, 운동에 장애가 발생할 위험이 있는 상태

-위험요인 : 외상, 혈관 폐색, 정형외과 수술, 골절, 화상, 물리적 압박( 예: 지혈대, 지팡이, 석고붕대, 부목, 드레싱, 억제대), 부동

방어능력저하 Inffective protection

-정의 : 질병이나 손상 등의 내․외적인 위협으로부터 자신을 보호 하는 능력이 감소된 상태

-대상자 특성 : 스트레스에 대한 부적응 반응, 신경감각장애, 치유장애, 면역결핍, 응고장애, 호흡곤란, 불면증, 허약, 불안정, 욕창, 발한, 소양증, 부동, 오한, 치로, 지남력 상실, 기침, 식욕부진

-관련요인

비정상적인 혈액소견(예: 백혈구 감소, 혈소판 감소, 빈혈), 부적절한 영양, 연령(영유아, 노인), 알코올 남용, 약물요법(예: 항암제, 부신피질호르몬제, 면역제제, 항응고제, 혈전용해제), 치료(예: 수술, 방사선요법), 면역장애

과 3 : 폭력(Violence)

자해위험성 Risk for self-mutilation

-정의 : 긴장을 완화시키기 위하여 자신에게 고의적으로 생명에 지장이 없을 정도의 조직손상을 입힐 위험이 있는 상태

-위험요인

정신상태(명령 환각), 긴장상태를 말로 표현하지 못함, 아동기의 성적 학대, 부모간의 폭력, 가족의 이혼, 가족의 알코올중독, 자해행위의 가족력, 청소년기, 자해하는 동료, 동료로부터의 고립, 완벽주의, 물질남용, 섭식장애, 성 정체성 위기, 낮거나 불안정한 자존감, 낮거나 불안정한 신체상, 해결책을 강구하거나 성과를 얻지 못했던 경험, 타인과의 관계를 촉진하기 위한 조종의 사용, 대인관계의 혼란 혹은 장애 학대에 따른 정서장애, 중요한 관계(예: 부모와의 관계)의 실제적이거나 잠재적인 상실에 대한 위협감, 해리 혹은 이인증, 극심한 긴장, 충동성, 부적절한 대응, 조절할 수 없는 자해 충동, 스트레스의 즉각적인 해소 욕구, 아동기의 질병 혹은 수술, 양부모․집단 혹은 기관의 돌봄, 감금, 성격장애, 경계성 인격장애, 문제해결을 요하는 상황에 대한 통제력 상실, 발달지체 혹은 자폐증, 자해 경험, 우울․거절․자기증오․분지불안․죄책감

자해 self-mutilation

-정의 : 긴장을 완화시키기 위하여 자신에게 고의적으로 생명에 지장이 없을 정도의 조직손상을 입히는 상태

-대상자 특성

몸에 절상 혹은 찰과상이 있음, 상처를 후빔, 자신에게 고통을 가함(예: 면도기, 담배), 유해물질이나 물체의 섭취 혹은 흡입, 깨뭄, 절단, 물체를 체구에 삽입함, 자신을 때림, 신체일부를 조임

-관련요인

정신상태(명령 환각), 긴장상태를 말로 표현하지 못함, 아동기의 성적 학대, 부-모간의 폭력, 가족의 이혼, 가족의 알코올중독, 자해행위의 가족력, 청소년기, 자해하는 동료, 동료로부터의 고립, 완벽주의, 물질남용, 섭식장애, 성 정체성 위기, 낮거나 불안정한 자긍심, 낮거나 불안정한 신체상, 불안정한 행위(기분변화), 해결책을 강구하거나 성과를 얻지 못했던 경험, 타인과의 관계를 촉진하기 위한 조종의 사용, 대인관계의 혼란 혹은 장애, 학대에 따른 정서장애, 중요한 관계(예: 부모와의 관계)의 실제적이거나 잠재적인 상실에 대한 위협감, 해리 혹은 이인증, 극심한 긴장, 충동성, 부적절한 대응, 조절할 수 없는 자해 충동, 스트레스의 즉각적인 해소 욕구, 아동기의 질병 혹은 수술, 양부모․집단 혹은 기관의 돌봄, 감금, 성격장애, 경계성 인격장애, 발달지체 혹은 자폐증, 자해 경험, 우울․거절․자기증오․분리 불안․죄책감, 부모-청소년간의 부적절한 의사소통, 가족간의 신뢰 부족

폭력 위험성 Risk for violence

-정의 : 개인이 타인이나 환경에 해가 될 수 있는 행위를 할 위험이 있는 상태1

- 위험 요인

신체언어(예: 경직된 자세, 주먹을 꼭 쥐거나 이를 악물고 있음, 활동과다, 숨죽임, 규칙적이고 느린 걸음, 위협하는 자세), 폭력의 과거력(예: 누군가를 때리거나 발로 참 , 누군가에게 침을 뱉음, 누군가를 할큄, 누군가에게 물건을 던짐, 누군가를 물어뜯음, 강간을 시도함, 강간, 성적으로 음란한 행위나 말을 함, 사람이 보는 앞에서 배뇨하거나 배변함), 폭력위협의 과거력(예: 재산이나 사람에 대한 언어적 위협, 사회적 위협, 저주, 협박 편지나 기록, 위협하는 자세, 성적 위협), 폭력적인 반사회적 행위의 과거력(예: 훔침, 강제로 빌림, 특권을 요구함, 모임을 방해함, 먹기를 거부함, 투약을 거부함, 지시를 무시함), 간접적인 폭력의 과거력(예: 옷을 찢음, 물건을 벽에서 떼어냄, 벽에 낙서함, 바닥에 배뇨함, 바닥에 배변함, 발로 짓밟음, 격노발작, 복도에서 뛰어다님, 소리를 지름, 물건을 던짐, 창문을 깨뜨림, 문을 쾅 닫음, 성적인 접근), 신경학적 장애(예: EEG, CAT, MRI상 이상소견, 신경학적 소견, 두부외상, 발작장애), 인지장애(예: 학습불능, 주의력 결핍, 지적기능 감퇴), 아동학대의 과거력, 가정폭력 목격, 동물에 대한 잔인성, 방화, 출생전후 합병증이나 기형, 약물이나 알코올 남용의 과거력, 병리적인 중독, 정신증상(예: 환청, 환시, 명령 환각, 편집 망상, 사고 연상의 해이, 산만한 사고, 비논리적 사고), 자동차 관련 범법행위(예: 빈번한 교통위반, 분노를 가라앉히는데 자동차 이용), 충동성, 총기 소지

자살 위험성 Risk for suicide

-정의 : 자신에게 생명을 위협하는 손상을 가할 위험이 있는 상태

-위험 요인

․행위적 →자살기도의 과거력, 충동성, 총기 구입, 약물 비축, 유언장의 작성 또는 변경, 소유재산 포기, 우울에서 갑자기 기분좋은 상태로 회복, 행위․태도․학교성적의 현저한 변화

․심리적→자살의 가족력, 알코올/약물 남용, 정신질환(예: 우울, 정신분열병, 양극성 장애), 아동학대, 죄책감, 동성연애

․인구학적 : 연령(노인, 청소년), 인종(백인, 원주민), 성별(남성), 결혼상태(이혼, 사별)

․언어적 : 자살 위협, 죽거나 끝내고 싶은 욕구

․상황적 : 독거, 은퇴, 이사․시설수용, 경제적 불안정, 자율성 및 독립성의 상실, 총기 소지, 특수시설에 수용된 청소년(예: 소년원,감옥, 사회복귀시설)

․신체적: 신체질환, 말기질환, 만성통증

․사회적 : 중요한 관계의 상실, 가족생활 붕괴, 슬픔․사별, 지지체계 부족, 고독감, 절망감, 무기력, 사회적 고립, 법적 혹은 교육적 문제, 집단 자살

과 4 : 환경적 위험(Environmental Hazards)

중독 위험성 Risk for poisoning

-정의 : 중독성 약물이나 위험물질에 노출되거나 이를 사용할 위험이 있는 상태

-위험요인

․외적요인 : 중금속이나 화학물질을 보호 장비 없이 만짐, 아동이나 혼동상태인 사람이 접근하기 쉬운 곳에 약물이 들어있는 보관함을 잠그지 않은 채로 둠, 독성식물, 환경오염물질, 환기가 잘 안되는 곳에서 혹은 보호장비 없이 페인트, 도료 등을 사용함, 어린이가 보는 앞에서 페인트나 반창고를 벗겨냄, 음식과 식수의 화학적 오염, 독성물질에 오염되었을지도 모르는 약물의 사용, 집안에 다량의 약물 비축, 아동이나 혼동상태에 있는 사람의 손이 닿는 곳에 유해물질을 보관함

․내적 요인 : 적절한 안전대책이 마련되지 않은 작업환경, 시력저하, 안전이나 약물에 대한 교육 부족, 적절한 예방책 결여, 불충분한 재정, 인지 혹은 정서 장애, 주의력 부족, 연령

과5 : 방어과정(Defensive Processes)

라텍스 알레르기 반응 Latex allergy response

라텍스 알레르기반응 위험성 Risk for latex allergy response

과6 : 체온조절( Thermoregulation)

체온유지장애 위험성 Risk for imbalanced body temperature

-정의 : 정상범위의 체온을 유지하지 못할 위험이 있는 상태

-위험요인: 연령(영유아, 노인), 체중 과다 혹은 미달, 춥거나 더운 환경에의 노출, 탈수, 비활동 혹은 격렬한 활동, 혈관수축/이완 유발 약물, 대사율 변화(예: 뇌종양, 두부외상, 발한능력 감소), 진정작용, 기온이나 실내온도에 부적절한 의복착용, 체온조절에 영향을 미치는 질병이나 외상, 처치(예: 수혈, 투석, 수술)

비정상적 체온변화 Ineffective thermoregulation

-정의 : 저체온과 고체온 사이를 오르내리는 상태

-대상자 특성 : 체온이 정상범위 이상이나 이하를 오르내림, 찬 피부, 조상의 청색증, 홍조를 띤 피부, 혈압상승, 호흡수 증가, 창백, 소름이 돋음, 발작이나 경련, 오한, 모세혈관 충혈의 지연, 빈맥, 피부온도 상승

-관련요인 : 노화, 환경변화(예: 춥거나 더운 환경에의 노출, 주변 온도의 심한 변화), 미숙, 외상이나 질병, 감염, 탈수, 대사율 변화

저체온 Hypothermia

-정의 : 체온이 정상범위 이하로 내려가는 상태

-대상자 특성

․초기 : 정상범위 이하로 체온이 저하됨, 창백, 오한, 차가운 피부, 손톱의 청색증, 고혈압, 소름이 돋음, 모세혈관 재충혈 지연, 빈맥

․후기 : 무감각, 혈압 저하, 맥박수 감소, 호흡수 저하, 근육강직, 동공산대, 판단력 저하, 혼수

-관련요인

추운 환경에의 노출, 혈관이완을 유발하는 약물 사용, 영양실조, 기후에 부적절한 의복 착용, 질병이나 외상, 서늘한 환경에서 피부의 수분증말, 대사율 감소, 시살하부 손상, 음주, 노화 오한기능 감퇴 EH는 불능, 활동부족