부종 체액과다 간호진단 - bujong cheaeggwada ganhojindan

목차

서론 사례 연구의 필요성 및 목적
관련 질병 및 문헌 고찰
간호과정

본문내용

0.5T *QD
dopamine D2 serotonin 2 receptor antagonist : 정신분열증의 치료,양극성장애와 관련된 조증의치료
졸음,어지러움,변비,기립성 저혈압, 구강건조, 간효소 이상, 두통, 무력증, 복통, 고혈당
없음
lasix
0.5T * QD
고혈압(본태성, 신성 등), 원발성알도스테론증,저칼륨혈증, 심성부종(울혈성심부전)
신성부종, 간성부종, 특발성부종
저칼륨혈증, 심부전, 기립성 저혈압
없음
aldactone
2T * QD
고혈압(본태성, 신성 등), 원발성알도스테론증,저칼륨혈증, 심성부종(울혈성심부전)
신성부종, 간성부종, 특발성부종
고칼륨혈증, 다리경련
어지러움, 두통, 신경과민
없음
(2)간호과정양식
간호사정
간호진단
간호계획
간호수행
간호평가
목표
계획
이론적 근거
<주관적 자료>
-“발이 너무 부어서서있기도 힘드네”
-“배가 불러 물 좀 빼죠. 숨쉬는 것도 힘드네”
<객관적자료>
-몸무게
60.4->62.4kg증량
-albumin: 3.0
-Na:122
-ptting edema +++
-abdomen
distension ↑
#1. 간기능저하와 관련된 체액과다
<장기목표>
1.퇴원전까지 정상체중을 유지 한다.
<단기목표>
1. 24시간이내 호흡이 편안하다고 표현한다.
2.48시간 이내 체중이 감소한다.
3.ptting edema ++정도로 감소 보인다.
1.처방에 따른 이뇨제, 알부민을 투여한다.
2.paracetesis시행시 전후 간호와 체액 양상 확인을 한다.
3.8시간 간격으로 I/O check를 기록하고 비교한다.
4. V/S과 함께 호흡 양상을 관찰한다.
5.부종이 나타나는 부위와 정도를 사정한다.
6. 필요시 하지를 올려준다.
* 이뇨제, 알부민투여하여 수분, 전해질 balance를 맞춘다.
* paracentesis 시행으로 체액을 빼고 복부 팽만감을 감소시킬수 있다.
* 호흡 양상의 변화를 관찰하여 환자 안위를 살핀다.
*하지부종을 완화시킨다.
1. 처방에따른 lasix, aldactone, albumin투여후 부작용 유무 관찰함.
I/O balance 확인함.
2. 임상 병리 검사 결과 확인하여 비교함.
3. paracentesis후 환자 상태및 체액양과 양상을 확인함.
4.V/S시 호흡 양상 관찰하며 semifowler's position취해줌
5.하지 부종양상을 관찰함. 간헐적으로 하지 elevation시행함.
1. 24시간 이내 호흡의 용이함을 표현함.
2.몸무게 62.4kg->60.7kg으로 감량함(당일)
3.요흔성 부종 +++ -> ++ 감소함.
간호사정
간호진단
간호계획
간호수행
간호평가
목표
계획
이론적 근거
<주관적 자료>
“넘어지면서 팔이 침대에 부딪혔어. 피가 나더라고”
“다리가 너무 부어서 서기도 힘드네”
<객관적자료>
-오른쪽 팔꿈치
2*2cm bleeding &
wound 관찰됨.
-PLT 71.00
-PT/aPPT
21.2/30.1
-NP consult상
delirium의 양상 소견 관찰된다함.
-낙상위험평가도구
15점(13점이상고위험)
#2.낙상사고와 관련된 피부손상
<장기목표>
1.퇴원전까지 낙상 사고가 일어나지 않는다.
2. 일주일안에 wound healing이 된다.
<단기목표>
1.48시간안에 wound site 통증이 없다고 표현한다.
2.10분이내 bleeding이 나지 않는다.
3.감염소견이 나타나지 않는다.
1.wound site 상태 확인후 처방에 따라 dressing 시행한다.
2. 통증 양상을 확인한다.
3. wound site 외부자극을 최소화 한다.
4. 이동시 간호사와 함께 움직이며 움직임 제한에 대해 설명한다.
*ressing을 통해 감염을 예방하고 wound care를 한다.
*통증 양상 확인을 통해 환자에게 적절한 통증 간호를 제공할 수 있다.
*외부 자극에 의한 이차적 손실을 방지 한다.
*낙상위험성을 최소화 한다.
1. wound site 처방난 메디폼으로 dressing시행함.
2. wound site 통증 정도를 사정하여 확인함.
3. 환자 주위에 걸리는 물건을 정리함.
4.화장실등 이동시 간호사또는 보호자와 함께 이동함.
5. 낙상 위험성에 대해 교육함.
1. 48시간 이내 통증이 없다고 표현함.
2. bleeding 없음
3. 감염 없음
4. dressing상태 유지
간호사정
간호진단
간호계획
간호수행
간호평가
목표
계획
이론적 근거
<주관적 자료>
-“다리가 너무 부어서 서기도 힘드네”
-“몸에 힘이 없네... 움직이지도 못하겠다”
<객관적자료>
-70세 고령 환자
-9월11일 낙상사고 2건발생
-foot pitting edema +++
-monilac-syrup 복용으로 화장실 이용 횟수 증가
#3. 전신쇠약과 관련된 낙상 위험성
<장기목표>
1.퇴원전까지 낙상사고가 일어나지 않는다.
<단기목표>
1. 일주일에 3-4번 복도 걷기 운동을 시행한다.
2. 이틀안에 낙상 사고 일어나지 않는다.
1. 화장실 이동시 간호사와 함께 이동한다.
2. 간호사와 함께 20분씩 복도 걷기를 시행한다.
3. 낙상 주의에 대해 설명하고 보호자에게도 설명한다.
4. 주위 환경을 안전한 환경으로 제공한다.
5. 약물 부작용에 대해 설명후 약 복용시간때 활동을 피하다록 교육한다.
6. 간헐적으로 하지 elevation시행함.
* 이동시 보호자 또는 간호사와 함께 이동하므로서 낙상을 최소화 한다.
* 운동 활동을 통해 전신 쇠약에 호전을 보일 수 있다.
* 약물 부작용(특히 어지러움)에 대해 인지하고 활동 할 수 있다.
1.활동량을 check하며 이동시 간호사또는 보호자와 함께 이동함.
2. 낙상 위험성에 대해 반복 교육 시행함.
3. 병실 주위에 걸리는 물건을 정리함.
4.투약시 부작용에 대해 설명함.
1.2일동안 2차례 복도 10-20분 걷기 운동시행함.
2.낙상 사고 일어나지 않음.
참고문헌
전시자 외(2000). 성인간호학. 서울 : 현문사
대한간호협회(1995). 간호진단과 간호계획. 서울 : 대한간호협회
한경자 외(1996). 간호중재. 서울대학교 출판부.
서울대학교병원(1994). 간호진단과 간호계획. 서울 : 서울대학교출판부

■ 부종이란?

부종은 간질(interstitium)에 체액이 과다하게 축적되는 것을 말한다. 인지할 수 있는 부종이 나타날 때 까지 이미 수 리터의 체액이 축적되므로 체중 증가가 먼저 선행된 후 부종이 나타나게 되며, 마찬가지로 이뇨 시에도 부종 소실 전에 체중 감소가 먼저 발생하게 된다. 부종을 일으키는 원인으로는 울혈성 심부전, 간경화, 신증후군 등을 비롯한 여러 가지 원인들이 있다

■ 부종을 일으키는 질환에는 어떤 것들이 있나?

1. 심부전
우측 심부전시 국소 부종의 소견을 보이며 심한 경우 복수나 복벽의 부종을 동반한다. 폐질환이나 좌측 심부전을 동반하는 경우는 대개 호흡곤란이 동반된다.

2. 간경화
간경화의 경우 간 아래쪽의 정맥압 증가로 인해 주로 복수와 하지의 부종이 발생한다. 또한 복벽의 정맥 확장 소견이나 비장비대와 같은 소견이 관찰되는 경우가 많다.

3. 신부전
많이 진행된 신부전 시에 나타나는 현상으로 전신부종과 호흡곤란이 동반된다.

4. 신증후군
주로 눈 주위 부종(periorbital edema)과 국소부종을 볼 수 있고 때로 복수를 동반하기도 한다. 두가지 요소가 부종에 관여하는데 첫째는 신질환에 의한 저류 때문이고 다른 하나는 심한 저알부민혈증으로 인해 모세관 교질삼투압이 감소하기 때문이다.

5. 특발성 부종(idiopathic edema)
특발성 부종은 심장, 신장, 간질환 등이 없고 정상적인 월경을 하는 젊은 여성에서 발생하는 부종이다. 체액증가는 보통 월경전에 시작되며 종종 지속적으로 부종이 남아있게 된다. 비만이나 감정적인 문제, 즉 우울증, 신경증성 증상 등이 있는 여성에서 흔히 관찰된다.

특발성 부종이 있는 여성은 대개 자신의 체중에 예민한 경우가 많아 체중 감량을 위해 수일간 음식물 섭취를 중단하는 경우가 있다. 이 경우 다시 섭취를 하게되면 인슐린 분비가 증가되거나 레닌-안지오텐신-알도스테론 체계가 활성화되는 것 등으로 갑작스런 체중 증가를 일으킬수 있다.

이런 환자들은 약간의 부종으로 이미 이뇨제를 복용하고 있는 경우가 많은데, 계속 이뇨제를 복용하면 지속적 체액 결핍 상태가 유발되어 소디움을 재흡수하려는 기전이 활성화된다. 이런 상태에서 이뇨제를 끊게 되면 갑작스럽게 부종이 유발되어 장기적인 이뇨제 투여가 필요한 다른 질환으로 착각하기 쉽다. 그러나 이뇨제 투여 없이 2-3주정도 유지하면 대개 저절로 이뇨가 발생하고 부종도 호전된다.

정상 혈청 알부민 농도를 보이고 중심정맥압이 정상이며 정상적인 월경주기를 갖는 여성에서 다른 질환의 증거가 없는 경우에 진단이 가능하다. 항상 월경전 부종과 감별해야 하는데 월경전 부종은 가벼운 부종을 보이며 월경 시작후 곧 회복되고 에스트로젠 혹은 프로락틴이 원인이 될 것으로 생각된다. 특발성 부종의 확인을 위해 수분부하 시험을 시행해 볼 수 있다. 밤새 금식한 후 환자 체중 kg당 20ml의 얼지않은 물(최대 1500ml)을 15-20분에 걸쳐 아침식사 전에 섭취한다. 섭취후 4시간 후까지 1시간 마다 소변양을 측정한다. 정상적으로는 수분 섭취후 4시간 후까지 누워있는 경우에는 섭취한 물의 65% 이상, 서있는 경우에는 55% 이상을 배설해야하나, 그 이하의 양을 배설하는 경우에 양성이다.

치료로는 이뇨제가 원인이 된 경우에는 저염식이를 하면서 3-4주간 이뇨제를 끊는 것이 첫 번째 치료이다.
환자에게 처음에는 체중이 증가할 수 있지만 저절로 회복될 것이라고 격려를 해주는 것이 좋다. 만일 이뇨제가 꼭 필요한 경우에는 최소한의 용량을 사용하며, 부종이 낮 시간에 형성되므로 투여시간은 초저녁이 좋다.
이뇨제를 복용하지 않던 환자나 이뇨제를 끊어도 반응이 없는 환자는 염분 제한과 함께 탄수화물을 하루에 90g정도로 제한하면 부종이 호전되는 경우가 있다. 이와 같은 보존적인 치료에 반응이 없는 경우에 신장내과 전문의와 상의하여 약물치료를 할 수 있다.

6. 정맥질환
임상적으로 국소부종의 흔한 원인이다. 정맥 질환의 과거력이 있는 경우 의심하며, 이 외에도 부종이 하지에만 국한된 경우, 특히 한쪽 하지에만 있는 경우 가능성이 높다. 중심정맥압이 정상이며 이뇨제에 반응이 좋지 않은 경우에도 의심해 보아야 한다.

7. 비함요부종(nonpitting edema)
부종이 손으로 눌렀을 때 들어가지 않는 경우, 림프부종이나 점액부종(myxedema)의 가능성이 있다.

■ 부종은 어떻게 치료하나?

1. 원인 질환의 치료
모든 경우에 있어서 부종에 대한 원인치료가 우선되어야 한다. 그러나 실제적으로 심부전, 간경화, 혹은 신장질환을 근본적으로 해결하기는 어렵다.

2. 안정
부종이 있는 사지를 높이면서 안정하는 것이 도움이 된다. 누워있으면 말초정맥에 모여 있던 혈액이 중심부로 환류하면서 심박출량이나 신혈류량이 증가하여 소변의 소디움 배설이 증가하게 된다. 또한 누워있을 때 수분과 소디움 배설이 증가된다.

3. 염분제한
대부분의 부종 환자에서 요중 소디움 배설률은 매우 낮으므로 체내 소디움량을 줄이기 위해서는 하루에 엄격하게 식이 소디움 제한이 필요하다. 수분 섭취의 제한도 중요하여 1일 요량에 불감소실(400-600ml)을 더한 양으로 제한하여야 한다.

4. 이뇨제의 사용
장기간 사용 시에 전해질 장애, 신부전 등이 발생될 수 있고 이뇨 효과 면에서 내성이 생기므로 사용 시에는 반드시 전문의와 상의를 하여야 한다.
특히, 특발성 부종 환자의 경우는 이미 이뇨제를 복용하고 있는 경우가 많으므로 2-3주에 걸쳐 이뇨제를 점차 끊는 것이 중요하다.

5. 부종을 유발하는 약제의 투약 중단
강력한 혈관확장제인 minoxidil이나 diazoxide는 소디움 재흡수를 증가시키므로 부종을 일으키며 이외에도 칼슘통로 차단제, 소염진통제, 여성 호르몬, fludrocortisone 등이 부종을 일으킬 수 있으므로 되도록 이런 약제들을 중단한다.