Olivia jones 간호진단 - olivia jones ganhojindan

간호사정

주관적 자료

객관적 자료

-

-눈 주위 부종이 관찰됨

-GFS: 29ml/min

-소변 비중: 900

-24시간 소변: 25mg/dL

-입원 전 체중: 22kg ->24kg

-lasix 20mg 투여 중임

-WBC: 16.0 *10³/ ㎕

-BP:130/60mmHg

-P:88회/분

-R:110/분

-T:37.9˚C

-ASO titer :170

-I/O (핍뇨)

4월 11일

400/30

4월 12 일

640/22

4월 13일

450/18

4월 14일

690/13

-호흡시 호흡곤란 호소 관찰됨

-오심, 근육허약 관찰됨

-Na:120mEq/L

-K: 150mEq/L

-Cr:0.2mg/dL

간호진단

조절기전장애와 관련된 체액과다

목적/

기대되는결과

장기목표: 대상자는 7일 이내 소변의 배출량이 시간당 30ml이상으로 증가한다.

단기목표: 대상자는 3일 내 정상 몸무게를 유지된다.

대상자의 활력징후가 2일 이내 정상으로 유지된다.

간호계획

/중재

간호계획

이론적 근거

간호수행

관찰

1.가능한 체액장애의 원인을 알아내기 위해 대상자로부터 건강력을 얻는다.

2.대상자가 매일 같은 시간(아참식사 전)에 같은 무계의 옷을 입고 같은 저울을 이용해서 체중을 지속적으로 젤 수 있도록 사정한다.

3.섭취량과 배설량을 면밀하게 관찰한다.

4.영양 상태와 관련된 몸무게를 평가한다.

5.혈압과 심박동수를 관찰하고 기록한다.

6.이뇨제에 대한 과도한 반응을 관찰한다.

7.혈청전해질, 소변 삼추질 농도, 요비중을 관찰한다.

8.고칼륨혈증 관찰( 근육허약, 서맥, 반사항진, 권태, 오심, 얕은 호흡, 장의 산통, 설사 등)

1.건강력에 대한 정보는 중재에 도움을 줄 수 있다. 건강력을 통해 증가된 체액이나 나트륨 섭취도 확인한다.

2.정확한 측정을 용이하게 하고 경향을 따르는 데 도움

을 준다. 갑작스러운 체중 증가는 체액 정체를 나타낸다. 다른 눈금이나 더 무거운/가벼운 옷은 잘못된 체중 변화를 보여줄 것이다.

3.전반적인 수액 섭 취는 충분하지만, 혈관 내에서 혈관밖 공간으로의 체액 이동은 탈수를 일으킨다. 이뇨제 사용 시 탈수의 위험은 더 증가한다. 가정에서 섭취량, 배설량 사정을 위해 다이어리를 사용할 수도 있다.

4. 신부전 대상자에게 체중은 체액 상태를 나타내는 좋은 지표가 되지 못한다. 영양 상태가 좋지 않거나 식욕의 감소는 실질 중량에는 변화가 없더라도 체액 유

지에 수반되는 체중의 감소를 유발한다.

5.동성 빈맥과 혈압상승은 초기 단계에 나타난다. 노인

대상자는 카테콜라민에 대한 반응이 감소한다.

6.상당히 증가된 이뇨제 치료에 대한 반응은 체액 손실과 전해질 불균형을 야기한다.

7.모든 것들은 체액 상태와 치료의 지표이다.

8.핍뇨로 인한 고칼륨혈증 점검한다.

1.주호소: 눈 뜨기 힘이 든다.

현재력 과거력 가족력: 아버지 급성신부전

2.입원 전 체중: 22kg ->24kg

3. 4월 11일

400/30

4월 12 일

640/22

4월 13일

450/18 4월 14일

690/13

4. 불량한 영양상태와 입원 전 체중: 22kg ->24kg

5.BP:130/60mmHg P:88회/분 R:110/분

T:37.9˚C

6. lasix 20mg사용 중 체액 손실 없다.

7. GFS: 29ml/min

소변비중:900 Na:120mEq/L

K: 150mEq/L

Cr:0.2mg/dL

24시간 소변: 25mg/dL

8.오심, 근육허약 관찰되었다.

직접간호

1.수분제한과 관련된 내용들을 대상자와 돌봄제공자에게 도입하고 교육한다.

2.처방된 만큼의 나트륨 섭취를 제한한다.

3.대상자가 처방된 이뇨제를 복용 할 수 있도록 관리하고 교육한다.

4.가능하다면 정맥수액 주입 펌프를 통해 투여한다.

5.염분제한을 한다.

1.수분 제한은 세포 밖의 양을 감소시키는 데 도움을 준다. 일부 대상자에게 수분은 하루에 1000ml 정도로 제한되어야 할 필요가 있다. 정보제공은 수분을 함계 관리해야 하는 대상자에게 중요하다.

2.나트륨 섭취의 제한은 체액 정체를 감소시키는 데 도움을 준다. 2~3g 의 나트륨이 포함되어 있는 식단이 보통 처방된다.

3.이뇨제는 과도한 체액의 배설에 도움을 준다. 이뇨제 치료에는 질환의 급성이나 만성에 따른 최선의 치료를 위한 다양한 물질을 포함한다.

4.펌프는 정확한 정맥 수액의 전달을 보장한다.

5.1일 1미만/ 염분제한으로 부종 계속시 수분제한한다.

1.대상자와 돌봄제공자에게 수분제한 교육 실시하여 수분제한 중이다.

2.나트륨 1g 섭취 중이다

3.대상자에게 lasix 의 복용 할 수 있도록 관리하고 교육한다.

4.정맥수액 주입 펌프로 투여 하였다.

5. 염분을 제한 하였다.

교육 및 상담

1.환자나 보호자에게 체액이 과도해지는 원인을 알려준다.

2.환자의 의학적 진단을 고려하여 필요한 정보를 제공한다.

3.과도한 체액과 관련된 증후 및 증상과 보고해야 할

증상을 교육한다.

4.약국에서 판매하는 NSAIDS, 혈관확장제 그리고 스테로이드와 같이 수분 정체를 일으키는 약을 피하도록 한다.

5.처방받은 혈전생성 억제 스타킹 또는 밴드가 필요함을 알려준다.

6.적절한 영양, 수분공급, 그리고 식이조절의 유지가 중요함을 설명한다.

1.정보는 문제를 관리하는 중요한 열쇠이다.

2.환자가 자신의 상태에 대해서 기본적인 정보를 알고 있을 때 질문을 하고 도움을 구하는 것이 훨씬 용이하다.

3.추후 치료에 관련하여 환자가 정확한 선택을 하도록 정보가 반드시 필요하다.

4.약 부작용과 같은, 원인을 철저히 이해하는 것은 적합한 추후 치료를 하는 데 필요하다.

5.이것은 정맥이 되돌아오는 것을 촉진시키며 사지에서체액 축적을 최소화한다.

6.지식은 치료계획을 유지하도록 한다.

1.체액이 과도해지는 정보와 원인을 교육하였다.

2.필요한 정보를 제공 하였다.

3.과도한 체액과 관련된 증후, 증상을 교육 하였다.

4.수분 정체를 일으키는 약을 피하도록 교육 하였다.

5.체액 축적을 최소화 하기 위해 혈전생성 억제스타킹과 밴드의 필요성을 교육 하였다.

6.식이 조절의 중요함을 교육하였다.

간호평가

장기목표: 대상자는 7일 이내 소변의 배출량이 시간당 30ml이상으로 증가한다.(달성)

단기목표: 대상자는 3일 내 정상 몸무게를 유지된다.(달성)

대상자의 활력징후가 2일 이내 정상으로 유지된다.(달성)