국민건강보험법 제41조의 4에 따른 요양급여 - gugmingeongangboheombeob je41joui 4e ttaleun yoyang-geub-yeo

법령해석 사례

홈   법제업무정보   법령해석   법령해석 사례

민원인 - 「국민건강보험법」 제44조제2항에 따라 국민건강보험공단이 본인부담상한액을 초과하는 금액을 부담하는 경우 「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조에 따라 감면된 진료비용은 지급하지 않을 수 있는지(「국민건강보험법」 제44조 등 관련)

• 안건번호22-0286
• 회신일자2022-07-06

1. 질의요지

「국민건강보험법」 제44조제1항 전단에서는 요양급여(각주: 보험급여로서 「국민건강보험법」 제41조제1항에 따른 요양급여를 말하며, 이하 같음)를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 함)를 본인이 부담한다고 규정하고 있고, 같은 조 제2항에서는 같은 조 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 “본인부담상한액”이라 함)을 초과한 경우에는 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)이 그 초과 금액을 부담하여야 한다고 규정하고 있으며, 같은 법 제53조제2항에서는 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있는 한편,

  「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」(이하 “참전유공자법”이라 함) 제7조제2항에서는 국가는 같은 항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 참전유공자(각주: 참전유공자법 제2조제2호에 따른 참전유공자를 말하며, 이하 같음)의 진료를 국가 또는 지방자치단체가 설치·운영하는 의료기관 외의 의료기관에 위탁하여 할 수 있되, 이 경우 그 진료비용은 본인이 부담하게 될 비용의 범위에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면하며, 그 감면된 비용은 국가가 부담한다고 규정하고 있는바, 

  요양급여를 받는 참전유공자가 연간 부담한 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하여 공단이 그 초과한 금액을 「국민건강보험법」 제44조제2항에 따라 그 참전유공자에게 지급하려는 경우에 그 초과 금액 중 참전유공자가 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 감면받은 금액도 지급하는지?

※ 질의배경

  민원인은 위 질의요지와 관련하여 보건복지부의 답변에 이견이 있어 법제처에 법령해석을 요청함.

2. 회답

  이 사안의 경우 참전유공자가 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 감면받은 금액은 지급하지 않습니다.

3. 이유

  「국민건강보험법」 제4장에서는 “보험급여”에 관한 사항으로 요양급여(제41조), 선별급여(제41조의4), 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 본인부담상한액을 초과한 경우에는 그 초과 금액의 공단 부담(제44조제2항), 요양비(제49조), 부가급여(제50조) 등을 규정하고 있는바, “보험급여”는 국민보건 향상과 사회보장 증진을 위하여 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활 등에 대하여 돈이나 물품 등을 지급하는 것으로서 같은 법 제4장에 규정된 사항은 모두 “보험급여”에 해당하는 것으로 보아야 하므로(각주: 법제처 2019. 3. 13. 회신 19-0107 해석례 참조), 같은 법 제44조제2항에 따라 공단에서 부담하는 금액도 보험급여에 해당한다고 보아야 합니다.

  그런데 「국민건강보험법」 제53조제2항에서는 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있는데, 같은 항의 취지는 같은 법에 따른 보험급여를 지급받으면서 동시에 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여 또는 비용을 별도로 지급받는 것을 방지하려는 것인바(각주: 법제처 2014. 8. 14. 회신 14-0339 해석례 참조), 요양급여를 받는 참전유공자가 연간 부담한 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과한 경우 그 초과 금액 중 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 감면받은 금액까지 「국민건강보험법」 제44조제2항에 따라 지급받을 수 있다고 본다면, 그 감면된 금액만큼 참전유공자에게 이중적으로 급여하는 것을 허용하는 결과가 되므로, 이 사안과 같이 참전유공자가 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 진료비용을 감면받은 경우 그 감면된 금액은 공단이 지급하지 않는다고 보는 것이 「국민건강보험법」 제53조제2항의 규정 취지에 부합하는 해석입니다.

  또한 「국민건강보험법」 제44조제2항은 고액 중증 질환자의 진료비 부담으로 인한 가계의 경제적 부담을 경감하고 건강보험의 보장성을 강화하기 위하여 요양급여비용 중 일부인 본인부담금의 연간 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 공단이 요양기관 또는 가입자에게 그 금액을 직접 지급하는 것으로서(각주: 2014. 8. 18. 의안번호 제1911406호로 발의된 국민건강보험법 일부개정법률안 보건복지위원회 검토보고서 참조) 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 본인부담상한액을 초과한 부분에 대하여 감면받은 금액은 국가로부터 이미 지급받은 금액이므로 공단이 지급하지 않는 것이 「국민건강보험법」 제44조제2항의 규정 취지에도 부합합니다.

  따라서 이 사안의 경우 참전유공자가 참전유공자법 제7조제2항 후단에 따라 감면받은 금액은 지급하지 않습니다.

<관계 법령>

국민건강보험법

제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. 
  ② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다.
  ③·④ (생  략)
제53조(급여의 제한) ① (생  략)
  ② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다. 
  ③ ∼ ⑥ (생  략)

참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률

제7조(의료지원) ① (생  략)
  ② 국가는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 참전유공자의 진료를 국가 또는 지방자치단체가 설치ㆍ운영하는 의료기관 외의 의료기관에 위탁하여 할 수 있다. 이 경우 그 진료비용은 본인이 부담하게 될 비용의 범위에서 대통령령으로 정하는 바에 따라 감면하며, 그 감면된 비용은 국가가 부담한다. 
  1. 참전유공자가 75세 이상인 경우 
  2. 「재난 및 안전관리 기본법」 제3조제1호의 재난이 발생하여 국가 또는 지방자치단체가 설치ㆍ운영하는 의료기관에서의 진료에 중대한 차질이 발생하거나 발생할 우려가 있는 경우 
  ③ 제1항과 제2항에 따른 진료 또는 진료비 지원의 방법ㆍ절차ㆍ범위 및 상한 등 의료지원의 기준은 대통령령으로 정한다. 

※ 법제처 법령해석의 효력 등에 대한 안내

  법제처 법령해석은 행정부 내부에서 법령의 집행과 행정의 운영을 위해 통일성 있는 법령해석의 지침을 제시하는 제도로서, 법원의 확정판결과 같은 '법적 기속력'은 없습니다. 따라서 법령 소관 중앙행정기관 등이 구체적인 사실관계 등을 고려해 다르게 집행하는 경우도 있다는 점을 알려드립니다.
  또한 법제처 법령해석은 '법령해석 당시'의 법령을 대상으로 한 것이므로, 법령해석 후 해석대상 법령이 개정되는 등 법령해석과 관련된 법령의 내용이 변경된 경우 종전 법령에 대한 법령해석의 내용이 현행 법령과 맞지 않을 수 있으므로 현행 법령을 참고하시기 바랍니다.
  아울러「헌법」제 101조에 따라 사법권은 법원에 속하므로 「법제업무운영규정」 제26조제8항제2호 및 같은 조 제11항제2호에서는 '정립된 판례'가 있는 경우 법제처가 법령해석을 할 수 없다고 규정하고 있습니다. 따라서 법제처 법령해석과 다른 내용의 법원의 확정판결이 있는 경우 법원의 확정판결을 참고하시기 바랍니다.