반응형 제목: 초보자를 위한 근본 원인 분석(Root Cause Analysis For Beginners) 저자: James J. Rooney 외 1인, ABSG Consulting, 미국 문서유형: 저널페이퍼(총 9페이지), 2004년
근본 원인 분석(Root cause analysis)의 정의와 수행 방법에 대하여 기술한 자료
근본 원인 분석(Root cause analysis: RCA)
예) 밸브 A를 닫도록 명령 받은 오퍼레이터가 밸브 B를 닫는 일이 발생. 일반적인 사고 조사의 경우 오퍼레이터의 실수가 문제의 원인이라고 결론 짓고 마무리 하는데, 이는 무엇이 어떻게 발생했는지에 대한 설명은 되지만 왜 그런 실수를 하게 되었는지 이해하기에는 조사의 깊이가 부족하며 결과적으로 같은 일이 다시 발생하는 것을 효과적으로 막기 어렵다. 대개 실수는 그냥 생기는 것이 아니라 나름 이유가 있기 마련이므로, 이 경우 ‘작업 절차가 헷갈리기 쉽게 되어 있는가?‘, ‘벨브명이 제대로 레이블 되어 있는가?’, ‘실수를 한 오퍼레이터가 해당 작업에 익숙한 사람인가?’ 등의 질문을 던질 수 있다. 이런 의문에 답하는 것은 왜 에러가 발생했고 같은 문제를 예방하기 위해 조직이 무엇을 해야 하는지 판단하는데 도움을 준다.
근본 원인 분석(RCA) 단계 RCA는 아래와 같은 4 단계 프로세스로 이루어진다. ① 데이터 수집(Data collection): 발생 이벤트에 대한 완전한 정보를 수집하고 이해 ② 원인 인자 도표화(Causal factor charting): 대개 하나 이상 존재하는 원인 인자(causal factors)는 사건 발생에 크게 기여한 요인들, 즉 이들이 없었다면 해당 사건을 막을 수 있었거나 그 심각도가 낮아졌을 수 있는 요인들(예, 사람의 실수, 컴포넌트 장애)을 의미한다. 원인 인자 도표화는 이전 단계의 데이터 수집과 병행하여 이루어진다. 원인 인자 차트(특정 사건을 초래하는 일련의 이벤트와 해당 이벤트를 둘러싼 조건을 명세한 순차 다이어그램)는 조사자가 수집된 정보를 정리하고 분석할 수 있는 구조를 제공하며 조사에 있어 빠지거나 부족한 부분이 어딘지도 알려준다. ③ 근본 원인 식별(Root cause identification): 모든 원인 인자(causal factors)가 식별되면 Root Cause Map이라 불리는 의사 결정 다이어그램을 활용하여 식별된 원인 인자 각각의 근원적인 이유(the underlying reason)를 찾아낸다. 조사자의 추론 프로세스를 구조화한 Root Cause Map은 왜 특정 원인 인자가 존재하는지(또는 발생하는지)에 대한 질문에 답하는데 도움을 준다. ④ 개선책 생성과 구현(Recommendation generation and implementation): 특정 원인 인자의 근본 원인을 식별한 후에는 해당 원인 인자가 다시 발생하지 않도록 하는 개선책을 생성하고 해당 개선책의 구현(실현)이 완성될 때까지 추적 관리한다.
RCA에 사용되는 Root Cause Map은 아래와 같다(맵이 너무 커서 대부분 생략하고 일부만 표현) 
RCA 결과물 발생된 이벤트의 RCA 수행 결과는 Root Cause Summary Table이라 불리는 아래와 같은 표로 정리된다.
이벤트(사건) 예: 오후 5시, 매리가 닭고기를 튀기고 있을 때 의사를 만난 후 집으로 가던 길이던 친구 제인이 방문. 제인이 매우 속상해 해서 거실로 들어오게 한 후 이야기를 나눔. 10분쯤 지나자 부엌 근처의 화재 탐지기가 울리기 시작. 매리가 부엌으로 달려갔고 스토브 위에 불이 붙은 것을 발견. 소화기를 잡아 플러그를 뽑았지만 아무 반응 없었음. 빈 소화기였음. 당황한 나머지 불에 물을 끼얹었고 불이 부엌 전체로 퍼짐. 소방서에 전화를 했지만 부엌은 못쓰게 망가짐. 소방대가 제 때 도착하여 집의 다른 부분에 불이 번지는 것은 막음 이벤트: 화재에 따른 연기와 물로 부엌이 못쓰게 망가짐 이벤트#: 2003-1 원인인자 1Root Cause Map에서의 경로개선책매리가 불 위에 닭을 튀기던 프라이팬을 올려두고 한눈을 팜• 개인 문제• 행정 관리 시스템 • 표준, 정책, 관리 통제 부적절 • 표준, 정책, 관리 통제의 부재 • 불 위에 뜨거운 기름을 올려두고 방치하지 않는 정책을 구현 • 시설 내 다른 유형의 위험(hazards)에도 유사한 정책 개발이 필요한지 결정 • 프로세스 운영 중에 사람 참석을 의무화하는 요구사항을 반영하기 위해 위험 평가 프로세스(또는 절차 개발 프로세스)를 변경원인인자 2Root Cause Map에서의 경로개선책전기 버너 부품에 오류(쇼트 발생)• 장비 문제 • 장비 신뢰성 프로그램 문제 • 장비 신뢰성 프로그램 설계가 부적절 • 프로그램 부재• 스토브의 모든 버너 교체 • 버너 부품을 주기적으로 교체하는 예방적 유지보수 전략 개발 • 닭을 굽거나 이미 조리된 제품을 사거나 등의 위험이 적은 닭 요리 준비 방법들을 고려원인인자 3Root Cause Map에서의 경로개선책매리가 소화기를 사용하려 했지만 작동 안함• 장비 문제 • 장비 신뢰성 프로그램 문제 • 장비의 사전 유지보수가 부적절 • 활동 구현 부적절• 소화기 재충전 • 시설의 다른 소화기도 재충전이 필요한지 점검 • 전반적인 소화기 재충전이 이루어지도록 유지보수 조직에 문제를 설명한 사건보고서 전달 • 장비 문제 • 장비 신뢰성 프로그램 문제. • 행정 관리 시스템 • 문제 식별과 통제가 부적절• 점검 목록에 소화기 추가 • 분기별 소화기 점검 목록에 모든 소화기가 올라가 있는지 확인 • 안전 엔지니어에게 전달되는 화재 보호 장비와 관련된 모든 유지보수 작업 요청에서 분기별 체크리스트 수정원인인자 4Root Cause Map에서의 경로개선책매리가 불에 물을 끼얹음• 사람문제 • 회사직원 • 교육훈련 • 교육훈련 부적절 • 예외사건/비상상황에 대한 교육훈련 부적절• 소화기 사용에 대한 실습 기반 교육훈련 제공. 실내 교실에서 이론만 배우는 것은 제대로 기술을 배우는데 부적절할 수 있음 • 적절한 레벨의 교육훈련이 제공될 수 있도록 해당 인적자원의 다른 기술 기반 활동도 검토 • 교육훈련 개발 프로세스가 적절한 교육훈련 환경(수업실, 실험실, 시뮬레이터, 실습, 컴퓨터기반 교육훈련)을 구축하도록 하는지 검토
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